examen de torax

                    Examen del tórax

Forma del tórax: normalmente el diámetro antero posterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro antero posterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.

Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.

Pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco

Pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

Si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

La frecuencia respiratoria (Ej.: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)

La expansión torácica (Ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)

La ritmicidad (Ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)

la relación entre la inspiración y la espiración (Ej.: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)

Si presenta cianosis (Ej.: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)

Tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (Ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.

Aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

                                      

                          Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventilada de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

                  

                       Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

• el tono de la voz
• la fuerza con que la persona habla
• la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
• el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
• la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
• elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames plurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los neumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

                     

                        Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

• con la respiración
• al emitir palabras

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.